病例1小慧,32岁,试管待移植,因子宫内膜薄多次移植不着床,后由于子宫内膜薄,持续不达标,无法进周移植,如图1、图2(均为月经第15天,子宫内膜0.3-0.4cm,内膜血流未见,子宫动脉缺失),就诊后建议行子宫内膜电刺激治疗,每天一次,每次半小时,连续15天为一个疗程,行2个疗程治疗(期间未添加任何药物),2个疗程后月经15天复查子宫内膜容受性如图3(子宫内膜0.8cm)。病例2小桦,36岁,因工作繁忙一直未正式备孕,近期打算备孕,发现卵泡不涨或小卵泡排卵、子宫内膜菲薄如图1,外院强行促排卵后生化妊娠,就诊我科后建议行卵巢血供治疗及子宫内膜电刺激治疗,每天一次,月经干净开始连续10天卵巢血供,连续15天子宫内膜电刺激,为一个疗程,治疗3个疗程后复查彩超如图2(未用任何药物)病例3小迪,26岁,试管移植子宫内膜薄,取卵周期取卵前子宫内膜最厚0.85cm如下图1,取卵后移植周期子宫内膜厚度均未达0.8cm,就诊后建议行子宫内膜电刺激治疗,每天一次,月经干净开始连续治疗15天,治疗一周期后复查彩超如下图2(未用任何药物)病例4小茹,37岁,既往不良孕史后备孕1年未孕,详情见下图1,遂咨询试管并已完善全套试管前检查,进周前一个月就诊,决定最后一试,建议行子宫内膜电刺激加卵巢血供治疗并促排卵、备孕,监测排卵后排卵期卵泡发育成熟,形态好,子宫内膜0.7cm,建议备孕,顺利妊娠,NT,现已孕约16周。潍坊市人民医院产后康复门诊每周一、三、五、六全天坐诊,对于子宫内膜薄,反复移植不着床,久备不孕患者具有良好的治疗效果。
宫腔粘连是由于多种因素导致子宫内膜基底层受损,引起宫腔与宫颈间相互黏附,产生局部或者完全粘连的病症,患者临床表现为月经减少或闭经、下腹痛、继发性不孕等,影响适龄女性生育功能与生活质量。宫腔镜下冷刀分离术为治疗宫腔粘连的有效术式,但研究报道表明,中重度宫腔粘连患者应用宫腔镜下宫腔粘连分离术后再粘连风险高,虽然能够恢复宫腔容积与解剖学形态,一定程度改善、修复子宫内膜,但患者术后受孕率仍旧较低。研究报道显示,宫腔粘连分离术后在常规应用防粘连材料及大量雌激素的基础上,辅助仿生电刺激,可明显降低术后复粘率,增加子宫内膜厚度,提高术后妊娠率。现从以下几个方面进行比较:术后月经恢复正常率、宫腔镜二次探查中再粘连的发生率及术后6个月妊娠成功率,比较两组术前及术后6个月子宫内膜厚度和子宫动脉血流阻力指数变化(RI)值变化。术后辅助仿生电刺激组治疗有效率为93.8%,高于无仿生电刺激组的的81.3%,电刺激组月经恢复正常率为70.3% ,高于无电刺激组的46.9%。电刺激组宫腔镜二次探查中再粘连的发生率为17.2%,明显低于无电刺激组的37,5%。术后6个月电刺激组患者子宫内膜厚度和RI值均优于对照组,且电刺激治疗期间两组患者无明显不良反应发生,治疗结束时复查肝肾功能正常,乳腺及双下肢静脉彩超未见异常。该治疗的原理:生物物电刺激治疗主要通过生物电刺激改善局部血液循环、降低血流阻力而达到增加组织营养的作用,尤其是能够调节肌层与子宫内膜血液循环状态,促进子宫内膜上皮功能快速恢复。促进盆腔血液循环与 淋巴回流,阻止成纤维细胞与胶原纤维产生,抑制细胞外基质沉积,减少粘连复发,并可改善子宫与卵巢血液循环,增加子宫内膜血流灌注,加速子宫内膜修复与生长,增加子宫内膜厚度,提高子宫内膜容受性,为胚胎着床提供有利微环境,提升疗效和妊娠率。此外,基础实验研究指出,电刺激治疗也能调节性激素水平,改善卵巢发育状况。子宫内膜受损后血清 MMP-9、TGF-β1异常表达可加速子宫内膜纤维化,阻止子宫内膜增长,加剧宫腔粘连情况。经过内膜电刺激治疗 1个月后、3个月后血清MMP-9水平高于对照组,TGF-β1水平低于对照组。表明宫腔镜下冷刀分离术后生物电刺激辅助治疗宫腔粘连可调节血清MMP-9、TGF-β1表达,也从侧面证实应用该方案治疗可促进子宫内膜修复、生长。推测原因与仿生物电刺激治疗可调节雌激素受体水平,一定程度调节MMP-9、TGF-β1在子宫内膜腺上皮细胞与间质细胞中表达有关促进月经恢复,进而提升疗效和妊娠率,减少粘连复发。
小琦,27岁,一个瘦瘦高高,个性很开朗的女孩,有过六次不良妊娠史。是的你没看错,这是小琦第七次怀孕2017年孕50+天,最高hcg6000+,空囊,清宫术2018年孕50+天,最高hcg5600+,空囊,清宫术,胚染正常2019年孕40+天,最高hcg1100,空囊,清宫术2020年孕50+天,有胎心胎停,清宫术,胚染结果13—三体(保胎)2021年孕50+天,hcg4000+,清宫术,胚染三倍体(保胎)2022年孕60+天(三代试管),有胎心胎停,胚染正常(早期大出血多于月经量)2022年至今,孕22周,正在进行中,一切值得期待 虽然简单的描述了几次怀孕的过程,但其中的辛酸与无助只有小琦自己能体会。好在目前一切都往好的方向发展,让我们一起期待... 回顾一下小琦的保胎过程1、首先看一下小琦的异常项目主要问题:非典型抗磷脂综合征免疫紊乱亚临床高同型半胱氨酸血症Ca125升高,内异症?维生素d不足封闭抗体阴性 2、接下来说一下小琦的备孕及保胎过程 根据小琦的检查结果及试管医院复查的宫腔镜情况,并且综合考虑了上次三代试管胎停的情况,考虑是因为前期保胎的医生抗凝药物应用过多,引起低凝大出血后造成胚胎损伤合并感染及内膜炎症造成的。 小琦原计划是要继续进行三代试管,所以这次在准备的时候先进行了宫腔灌注抗生素消炎治疗,并结合小琦多次清宫手术史,给予子宫内膜电刺激加速内膜修复及促进灌注药物的吸收增强药效。口服阿司匹林、羟氯喹、活性叶酸、维生素d。 治疗2周期结束后,建议小琦尽快咨询试管进周事宜,但是由于疫情原因,迟迟没有顺利进周,意外的是小琦再次出现在我的诊室竟然是自怀了,而且hcg已经20000+了,因为是意外妊娠,此时小琦没有用任何药物,根据小琦之前的异常项目进行保胎用药方案的制定并且复查了之前异常的血液项目,结果出全后进行药物的调整,最终给予口服羟氯喹、环孢素、维生素d、活性叶酸、地屈孕酮及芬吗通进行保胎治疗,当天输10g免疫球蛋白,并建议监测孕三项,这次怀孕小琦的凝血结果非常好,早期并没有用肝素和阿司匹林。 本来约定好与小琦隔天相约复查翻倍,但是不巧的是当时正值疫情最严峻的时刻,小琦只能在当地检查进行网上问诊,欣慰的是这次hcg翻倍非常好,孕酮雌二醇也稳步上升,但是小琦的不良孕史次数很多,而且之前每一个时期都出过问题,所以不敢有任何放松,定期复查、按时调药,每一步都走的小心翼翼而又扎实稳定,看着小琦一步步度过之前的危险期,我紧张的神经也终于可以稍微放松一下。可是又碰上了新冠感染,只能把所有免疫药物都暂停,剧烈的症状加上反复的咳嗽,又引起了反复阴道流血,已经稳定的情况又开始有波动,好在及时调整用药、对症治疗,平稳的度过了新冠感染的时期,转眼就到了12周,该nt的时候了,疫情的大环境也已经稳定了,我跟小琦约定来门诊面诊,看着小琦的nt结果一切正常,真的是替她高兴,另外我自己也觉得非常高兴,后续定期门诊复查,现在小琦已经孕22周了,一切指标都非常稳定,期待今夏的小琦晋级宝妈成功!
上期回顾小丽反复移植9次,均未成功,第10次移植前就诊,完善检查后发现子宫内膜容受差、宫腔环境异常以及子宫内膜炎的原因引起的不良孕史,遂进行了基础药物调理加运动+宫腔治疗+宫腔灌注,最终顺利分娩一健康女婴。上期回顾宫腔灌注宫腔灌注是指用移植管经阴道进入宫颈内口,穿过内口后将药液缓慢推入宫腔内,属于子宫内局部给药治疗。由于子宫腔属于半开放性质的黏膜组织,宫腔灌注不直接进入血液循环,而在黏膜系统中进行吸收,相对于静脉回输安全性更高,是目前女性生殖领域临床及研究使用较多的辅助治疗手段,对于改善宫腔环境有良好的作用。人绒毛膜促性腺激素(HCG)接受宫腔灌注HCG的患者,母胎界面的Tregs细胞百分比增加,降低母体对胚胎的排斥反应,且HCG可调节Th1/Th2的平衡,也可作为uNK细胞增殖的调节因子。自体外周血单核细胞(PBMCs)宫腔灌注外周血单核细胞使一些细胞因子发生变化,调节机体Th1/Th2平衡;促进滋养细胞侵袭迁移、血管形成,利于胚胎种植。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)宫腔灌注粒细胞刺激因子可使 Th1/Th2与Th17/Treg 向Th2及Treg转移,产生免疫耐受;宫腔灌注粒细胞刺激因子可使血管内皮生长因子表达增加,促进胚胎血管生成,增加子宫内膜厚度;可能抑制外周血NK细胞的数量和功能,对子宫内膜容受性起正向调节;上调子宫内膜容受性标志物的表达。富血小板血浆(PRP)PRP是新鲜全血梯度离心后获得的自体血液制品,其血小板浓度为普通血浆的4倍,富含多种生长因子和细胞因子宫腔灌注PRP有助于促进子宫内膜再生,增加子宫血流,并缓解子宫内膜炎,改善子宫内膜容受性,不会发生免疫排斥反应。生长激素(GH)腔灌注GH后,子宫内膜厚度与子宫内膜容积明显增加A型及B型子宫内膜比例增高,子宫内膜血流阻力降低,血流增加,能改善子宫内膜容受性,提高薄型子宫内膜患者的胚胎着床率及临床妊娠率。宫腔灌注GH均可促进子宫内膜的再生和修复,增加子宫内膜厚度,改善子宫内膜容受性,提高临床妊娠率,宫腔灌注GH的治疗效果优于皮下注射GH。地塞米松宫腔灌注地塞米松可以改善子宫内膜 NK细胞比例异常的反复移植不着床患者的妊娠结局;对于宫腔镜检查提示慢性子宫内膜炎的反复移植不着床患者,宫腔灌注抗生素+地塞米松注射液效果优于单纯抗生素治疗。认为与地塞米松改变宫腔内局部免疫环境有关。其他另外还有可以灌注环孢素改善内膜局部免疫排斥反应、宫腔灌注抗生素治疗子宫内膜炎,宫腔干细胞疗法平衡内膜免疫和促进内膜修复,以及宫腔灌注肉毒杆菌提高子宫内膜容受性。子宫内膜炎子宫内膜炎是各种原因引起的子宫内膜结构发生炎性改变,细菌可沿阴道、子宫颈上行或沿输卵管下行以及经淋巴系统到达子宫内膜,常分为急性和慢性两种。急性子宫内膜炎以子宫内膜腺体内出现微脓肿或中性粒细胞为特征;而慢性子宫内膜炎(CE)是子宫内膜的持续性炎症,常与慢性子宫颈炎、慢性输卵管炎同时存在。其特征在于子宫内膜基质中存在浆细胞研究显示,对反复着床失败和复发性流产的患者,应考虑到慢性子宫内膜炎的可能性,及时诊断慢性子宫内膜炎并预防性应用抗生素治疗能够有效提高患者的生殖预后及新生儿结局。组织病理学检查CE诊断金标准是子宫内膜基质中查见浆细胞。目前,主要有两种不同的方法用于鉴定浆细胞,第1种是常规苏木精伊红(HE)染色,根据形态学寻找浆细胞。但是组织切片中细胞着色不足、子宫内膜保存不当、浆细胞样基质细胞混淆以及病理学家存在主观判断偏差等均可能导致慢性子宫内膜炎的误诊、漏诊。第2种是免疫组化方法(IHC)检测浆细胞特异性表面抗原CD138,CD138是浆细胞和角质形成细胞的细胞表面上发现的蛋白多糖。近年的研究表明,CD138 阳性对诊断CE 具有更高的敏感度,进而降低CE的误诊及漏诊风险,并减少了病理学家主观判断的偏差。宫腔镜检查宫腔镜能够在直视下检查子宫内膜外在表观,对所观察的图像具有放大效应,从而识别宫腔内的解剖学变化。 因此,目前宫腔镜结合组织病理学检查被认为是诊断宫腔异常的最佳手段。镜下表现:草莓样、局灶性充血、出血点、微小息肉、与月经周期不符的子宫内膜间质水肿。但是不推荐单独宫腔镜检查作为子宫内膜炎的诊断标准。需要进一步刮宫或通过子宫内膜取样器获得内膜组织行病理检查进行诊断。对于宫腔镜直视下未见明显宫腔异常改变的患者,如果患者既往有过反复种植失败、复发性流产等,仍应刮宫或通过子宫内膜取样器等取得子宫内膜组织,并行组织病理学检查除外子宫内膜炎。病原微生物检查子宫内膜炎诊断基于组织病理学鉴定浆细胞,子宫内膜微生物培养则能提供病原体的客观信息及指导治疗。但是,目前关于是否所有子宫内膜炎患者均需进行病原学检查并治疗尚无定论。治疗患者子宫内膜组织长期受到炎症因子刺激,宫腔微环境改变,不利于胚胎着床,导致不孕和胚胎种植失败。子宫内膜炎目前多采用口服抗生素来进行治疗,但口服抗生素常合并有胃肠道刺激症状,阴道菌群失调引起阴道炎症、肝肾损伤及过敏反应等副作用,因此可通过宫腔灌注进行子宫内膜炎症的治疗,作用直接,局部效果好,且全身副作用小。重要提示宫腔灌注属于宫腔操作,需要到正规医院,由有资质的医生进行操作,否则极易出现损伤、感染或药物未进入宫腔等情况。
诊室故事文章开头,先放一张小宝宝的靓照这是一位经历了10次移植的姐妹的可爱宝宝。小丽,反复移植10次。 小丽找到我的时候是第10次移植之前,考虑到她移植不成功的次数太多,移植前我们首先进行了相关检查的完善。 检查结果出来之后,我并没有第一时间给她用药方案。我把她的病历全都留下了,用了一周的时间反复研究了一下她的情况以及以往的用药情况,最终分析是因为子宫内膜容受差、宫腔环境异常以及子宫内膜炎的原因,引起的反复移植不着床及2次不良妊娠,并给出了治疗方案:1. 基础药物调理加运动2. 宫腔治疗3. 宫腔灌注 经过2个月的治疗和准备,并且制定了移植方案,小丽信心满满的去移植,可喜的是这次移植很顺利的着床了,是一个良好的开端,小丽高兴的跟我说:“李医生,太好了,着床了”,我跟小丽说后面一步步的稳扎稳打才是真正漫长而艰巨的...好在我们一起努力,过程有惊无险,结局圆满而美好。那么,影响小丽胚胎着床的子宫内膜容受性究竟是什么?子宫内膜容受性01试管移植中胚胎质量和子宫内膜容受性是影响胚胎成功种植的关键因素。胚胎与子宫内膜的同步发育在胚胎种植中起着至关重要的作用。为了提高人类辅助生殖技术的成功率,越来越多的学者将目标聚焦于子宫内膜容受性的研究。02经阴道超声检查评估子宫内膜容受性具有安全、价廉、可重复的优点,能实时监测且具有可预测性,在临床工作中应用最广泛。03其内容包括:1.子宫内膜厚度:子宫内膜厚度是评价容受性最经典、最广泛的指标。2.子宫内膜形态:根据子宫内膜与肌层相对回声的状态将内膜分为A、B、C 3型,A型提示内膜处于增殖期,预示有更好的临床结局。3.子宫内膜容积:子宫内膜容积是应用三维容积成像后计算出从宫颈内口至宫底至左右宫角的内膜体积,能较为准确和全面的提供内膜的信息,是对子宫内膜厚度的一个补充描述。4. 子宫内膜蠕动波:子宫内膜是腺上皮组织,其组织结构无肌性成分,不具备收缩或舒张运动的功能,因其附着于子宫肌层,由于子宫肌层的运动从而导致子宫内膜发生类似于肠道的波形蠕动,因此子宫内膜蠕动波本质上反映的是子宫肌层的运动。移植日的子宫内膜蠕动波多在1 ~ 3 次/分钟,内膜蠕动小于2次/分钟时临床妊娠率最高,而蠕动大于3次/分钟时临床妊娠率显著降低,需要进行药物干预。5.子宫动脉及子宫内膜血流动力学参数 子宫 动脉和子宫内膜动脉的搏动指数(PI) 、阻力指数(RI)和收缩期最大流速/舒张末期最大流速( S/D) 值越低,说明血管阻力越低,子宫内膜的血流灌注越好。子宫内膜血管化指数(VI) 、血流指数(FI)和血管化血流指数(VFI)是利用三维能量多普勒超声测量的子宫内膜目标容积内的血管数目、血流速度等综合信息,能较全面的反应子宫内膜的血流灌注情况,VI、FI和VFI的值越高,代表内膜容积血流越丰富。04 另外还有宫腔镜检查(宫腔镜直视下,子宫内膜表现为环状腺体开口和存在发育良好的静脉曲张样血管,则被认为具有良好的容受性,但临床上宫腔镜检查评估内膜容受性临床应用较少,宫腔镜多用于对超声提示的宫腔异常病变的诊治以及活检内膜组织判定有无子宫内膜炎)以及微观方法检测(形态学、分子生物学、基因组学、蛋白组学、宫腔液组学,同样临床应用较少)。
子宫内膜容受性是指子宫内膜可以接受胚胎着床的一种综合状态,良好的子宫内膜容受性是妊娠成功的关键因素之一。子宫内膜容受性的一个重要参考指标是子宫内膜厚度,并且直接关系育龄女性的临床妊娠及胚胎移植成功率,因此胚胎着床是否成功与子宫内膜条件密切相关。薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈厚度,其发生可能与宫腔操作、感染等因素相关。一般认为薄型子宫内膜为Em<7mm。有研究表明,薄型子宫内膜的子宫动脉具有高血流阻抗的特点。子宫动脉是子宫的营养血管,而高血流阻抗则使其子宫内膜的血供减少,影响子宫内膜的生长。 薄型子宫内膜腺上皮生长缓慢、子宫血流灌注阻力增高、子宫内膜血供减少,均是导致薄型子宫内膜发生的重要原因针对这一病理生理机制,目前对于薄型子宫内膜患者治疗,主要采取激素、改善子宫内膜血流灌注及宫腔治疗、高压氧治疗及干细胞治疗等。其中,采用子宫局部神经肌肉电刺激治疗,可明显改善子宫内膜血流灌注,具有疗效较好、无不良反应、患者接受程度高及依从性好等优势,近年来引起临床高度关注。病例分享病例1小娟,顽固性子宫内膜薄,既往排卵期内膜6mm左右,并提示卵泡形态欠规则(图1),本次促排卵期间月经第九天于当地监测卵泡,子宫内膜3mm,建议进行子宫内膜电刺激,患者就诊后,行子宫内膜电刺激+卵巢血供促进卵泡发育治疗,并持续监测卵泡及内膜情况,见下图(图2),由于外地患者,卵泡长到 2.0✖1.4cm 建议回当地监测并安排受孕。病例分享病例2张姐,因试管移植反复移植失败及薄型子宫内膜就诊(大量雌激素用药后移植日内膜6mm),根据既往病史,建议先行2个疗程的内膜电刺激,第三个月边治疗,边监测卵泡及内膜,情况如下图:病例分享病例3小琴,因反复试管移植失败、子宫内膜血流差及薄型子宫内膜就诊,建议行2周期子宫内膜电刺激后复查子宫内膜容受性(期间未用任何药物治疗),复查结果见下图,图一治疗前图二治疗后 宫腔灌注是指用移植管经阴道进入宫颈内口,穿过内口后将药液缓慢推入宫腔内,属于子宫内局部给药治疗。由于子宫腔属于半开放性质的黏膜组织,宫腔灌注不直接进入血液循环,而在黏膜系统中进行吸收,相对于静脉回输安全性更高,是目前女性生殖领域临床及研究使用较多的辅助治疗手段。有助于促进子宫内膜增厚、改善子宫内膜容受性、调节宫腔内局部免疫微环境以提高胚胎种植率,进而改善患者的妊娠结局。 子宫局部神经肌电刺激联合宫腔灌注对于改善子宫内膜容受,调节宫腔环境,促进胚胎着床,提高受孕率有明显作用。适用于多次流产后子宫内膜损伤、试管移植反复失败患者的子宫内膜及宫腔治疗。 我科采用最先进的生物电反馈系统进行子宫局部神经肌电刺激,具有安全、无创、简单经济、患者接受度高、无毒副作用等优点。在传统宫腔灌注的基础上,新开展超声引导下宫腔灌注,适用于子宫曲度大、子宫畸形、子宫术后子宫位置异常等进管困难的患者。需内膜治疗的患者欢迎来潍坊市人民医院产后康复门诊,每周一、三、五全天门诊,让我们携手在好孕路上同行!